واریکوسل گرید2 :علت و درمان قابل لمس بودن وریدها در حالت ایستاده

واریکوسل یا همان واریس بیضه به اتساع و پیچ خوردگی غیرطبیعی شبکه وریدی (سیاهرگی) اطراف بیضه‌ها گفته می‌شود. در بیشتر موارد واریکوسل‌ها کوچک هستند و مشکلی برای باروری ایجاد نمی‌کنند و 80-85 درصد از مردانی که به واریکوسل مبتلا می‌شوند هیچ مشکلی برای بچه‌‎دار شدن ندارند. اما اگر رگ‌ها خیلی بزرگ شوند، تجمع خون در این رگ‌های گشاد شده ممکن است در مکانیسم تبادل حرارت طبیعی بدن، که به طور معمول بیضه‌ها را دو تا سه درجه خنک‌تر از بقیه بدن نگه می‌دارد، اختلال ایجاد کند. در نتیجه افزایش درجه حرارت اسکروتوم ( کیسه بیضه) به مرور زمان ممکن است منجر به کاهش تولید و کیفیت اسپرم ، پایین آمدن سطح تستوسترون ، کوچک شدن اندازه بیضه ، افزایش سطح میزان شکست DNA   (دی‌ان‌ای) اسپرم و افزایش استرس اکسیداتیو شود.

عوامل مختلفی ممکن است در ایجاد واریکوسل گرید 2 نقش داشته باشند، از جمله حجم عضلات صاف دیواره‌ رگ‌های کیسه بیضه، نحوه عملکرد دریچه‌های یک طرفه وریدی و افزایش فشار داخل رگ‌ها (به دلیل موقعیت آناتومیکی آن‌ها ).

گریدهای واریکوسل: گرید 1، گرید 2 و گرید 3

واریکوسل‌ معمولاً برای اولین بار در دوران نوجوانی ظاهر می‌شوند. در بعضی شرایط نادر، فعالیت‌های خاصی (مانند بلند کردن وزنه‌های بسیار سنگین ، که فشار داخل شکمی را افزایش می‌دهد) ممکن است احتمال ابتلا به واریکوسل را افزایش دهند. با این حال ، به طور معمول در برخی مردان احتمال ابتلا به واریکوسل از بدو تولد وجود دارد ، و نتیجه انتخاب یا انجام فعالیت‌ خاصی در سبک زندگی نیست. گاهی اوقات ابتلا به واریکوسل  ممکن است منشاء وراثتی داشته باشد.

• واریکوسل گرید 2 به دلیل آن که تدریجا باعث بالا رفتن دمای بیضه‌ها می‌شود، به مرور زمان می‌تواند باعث کاهش تدریجی تعداد اسپرم شود. به همین دلیل ، واریکوسل گرید 2 شایع‌ترین علت “ناباروری ثانویه” است. “ناباروری ثانویه” به شرایطی گفته می‌شود که مشکلات مربوط به باروری در یک زوج ، به مرور زمان بدتر ‌شود.
• به طور معمول هرچه واریکوسل بزرگتر باشد (گرید 2 و 3) ، احتمال ایجاد مشکلات ناباروری بیشتر است. بزرگ بودن واریکوسل همیشه با وجود پارامترهای غیر طبیعی در منی همراه نیست ، اگرچه این مردانی که به این مشکل مبتلا هستند به مرور زمان در معرض خطر فزاینده ابتلا به ناباروری هستند و در صورتی که قصد بچه دار شدن داشته باشند باید هرچه سریعتر به دنبال درمان و رفع این مشکل باشند.
• واریکوسل یک طرفه می‌تواند بر تولید اسپرم در هر دو بیضه تأثیر بگذارد.
• در واریکوسل‌هایی که تأثیر منفی بر تولید اسپرم دارند غالباً حجم یکی از بیضه‌ها کاهش پیدا می‌کند (اگرچه همانطور که اشاره شد تولید اسپرم در هر دو بیضه ممکن است تحت تأثیر قرار بگیرد).
• به دلیل ساختار سیستم وریدی در بدن ، اکثر واریکوسل‌ها در سمت چپ ایجاد می‌شوند. تقریباً 80 تا 90 درصد از مردان مبتلا به واریکوسل فقط در بیضه سمت چپ خود دچار واریکوسل می‌شوند و بقیه در هر دو طرف دچار واریکوسل هستند. اگر کسی در هر دو طرف دچار واریکوسل باشد (واریکوسل دو طرفه گرید 2) ، واریکوسل سمت چپ معمولاً بزرگتر است. اگر مردی فقط در سمت راست یک واریکوسل بزرگ و داشته باشد ، برای بررسی توده‌های داخل شکمی یا تغییرات آناتومی وریدی لازم است تصویربرداری‌ شکمی (سونوگرافی یا سی تی اسکن گرید 3) انجام دهد.
• بیشتر واریکوسل‌ها هیچ علامتی ندارند، اما در اقلیت اندکی از بیماران ممکن است با درد و ناراحتی مبهم و یا احساس کشیدگی در کیسه بیضه همراه باشد. این ناراحتی‌ها زمانی که فرد مبتلا مدتی روی پاهای خود ایستاده باشد بدتر شده و هنگامی که دراز می‌کشد بهتر می‌شوند.

تشخیص واریکووسل گرید2

اندازه در واریکوسل اهمیت دارد. به لحاظ بالینی واریکوسل‌های کوچک معمولاً اهمیت چندانی ندارند ، اما موارد بزرگتر ممکن است مهم باشند. پزشکان واریکوسل را معمولاً با دو روش تشخیص می‌دهند: معاینه بالینی اسکروتوم ( کیسه بیضه) و یا سونوگرافی. یک قانون مهم برای تشخیص دقیق واریکوسل گرید 2 آن است که بیمار، هم در زمان معاینه بدنی و هم در زمان ارزیابی سونوگرافی، در حالت ایستاده باشد. در حالت دراز کش ، از آنجا که فشار رو به پایین ناشی از جاذبه زمین بر واریکوسل‌ها ‌کاهش می‌یابد، واریکوسل‌ها جمع شده (و بنابراین در هنگام لمس و یا سونوگرافی کوچکتر به نظر می‌رسند).

 معاینه بالینی واریکوسل گرید 2 

پزشک برای معاینه، در حالتی که بیمار ایستاده است ، ساختار طناب منوی بالای بیضه‌ها، در کیسه بیضه را با دست معاینه می‌کند ، تا ببیند آیا در جایی اتساع و گشادشدگی رگ ایجاد شده یا خیر. سپس از بیمار می‌خواهد كه “مانور والسالوا” را انجام دهد (که معمولا برای انجام این مانور فرد دهان خود را بسته و بینی ‌خود را می‌گیرد و سپس سعی می‌کند بازدم انجام دهد) و این کار باعث افزایش فشار درون شکمی می‌شود. به طور معمول اگر واریکوسلی وجود داشته باشد، این افزایش فشار شکمی به شکل “یک پالس” ( ضربان) یا برآمدگی، در اطراف رگ‌های کیسه بیضه، زیر انگشتان پزشکی که مشغول معاینه است حس می‌شود.

(شایان ذکر است که گاهی اوقات ممکن است بعضی افراد در حین معاینه کیسه بیضه دچار سرگیجه یا احساس غش شوند. این مساله به دلیل ” پاسخ وازوواگال” بدن است — اساساً اعصاب پاراسمپاتیک موجود در کیسه بیضه فعال شده و باعث گشاد شدن رگ‌ها در پاها و تجمع خون در آن‌ها می‌شود. در صورت بروز این حالت، پزشک باید معاینه را متوقف کرده و بیمار دراز بکشد. نوشیدن آب و گذاشتن یک حوله مرطوب خنک روی سر نیز اغلب مفید است.)

نحوه درجه بندی واریکوسل 

پزشک با معاینه بیمار واریکوسل را درجه‌بندی می‌کند:

• ساب کلینیکال یا تحت بالینی: این نوع واریکوسل در معاینه بالینی قابل تشخیص نیست و فقط در سونوگرافی مشخص می‌شود.
• گرید 1: در این درجه واریکوسل، پزشک در طول مانور والسالوا ضربانی را احساس می‌کند، اما در هنگام معاینه به نظر نمی‌رسد هیچ یک از رگ‌ها گشاد شده باشد.
• گرید 2: در این درجه واریکوسل در حین معاینه پزشک متوجه می‌شود که‌‎ رگ‌های کیسه بیضه گشاد شده‌اند.
• گرید 3: در این حالت رگ‌های کیسه بیضه به قدری گشاد شده‌اند که حتی با چشم هم ، از زیر پوست کیسه بیضه قابل مشاهده‌اند و معمولاً در معاینه بالینی ( در هنگام لمس) شبیه یک “کیسه کرم” به نظر می‌رسند.

به لحاظ بالینی، واریکوسل‌های تحت کلینیکی و گرید 1 معمولاً اهمیت چندانی ندارند ، در حالی که واریکوسل‌های گرید 2 و 3 ممکن است بر پارامترهای منی تاثیر منفی بگذارند.

 سونوگرافی 

برای تشخیص واریکوسل، بیمار را در حالت ایستاده سونوگرافی می‌کنند. طی این سونوگرافی رگ‌های کیسه بیضه از دو لحاظ بررسی می‌شوند. ابتدا قطر بزرگترین رگ آن اندازه گیری می‌شود، و سپس ، در حین سونوگرافی ، در حالی که بیمار مانور والسالوا را انجام می‌دهد ، بررسی می‌کنند که آیا برگشت خون در رگ‌های کیسه بیضه (چنان که در رگ‌های واریسی و دریچه‌های خراب سیاهر‌گ‌ها اتفاق می‌افتد) وجود دارد یا خیر.

تعریف کلاسیک سونوگرافی از وجود واریکوسل ، وجود رگی به قطر 3 میلی متر یا بیشتر است که در سونوگرافی داپلر نشان دهنده برگشت جریان خون است. وجود رگی با قطر 3.0 و 3.5 میلی متر، نشان دهنده واریکوسل تحت بالینی است ، که با معاینه بالینی قابل تشخیص نیست. از آنجایی که واریکوسل‌های بزرگتر، تأثیر بیشتری در مشکلات باروری  دارند ، احتمالاً تنها رگ‌های گشاد شده‌ای که قطری بیشتر از 3.5 میلی متر دارند به لحاظ بالینی اهمیت دارند. برگشت جریان خون در این رگ‌ها در سونوگرافی در حین انجام مانور والسالوا، شواهد بیشتری بر وجود واریکوسل ارائه می‌دهد.

گاهی اوقات ممکن است شاهد جریان معکوس خون ( برگشت خون) در وریدهای گشاد شده‌ای باشیم که اندازه آن‌ها از نظر بالینی قابل توجه نیست. پزشکان معمولاً وقتی یک ورید گشاد شده بزرگ (با قطر بیش از 3.5 میلی متر) وجود داشته باشد ، اما سونوگرافی هیچ برگشت خونی را نشان ندهد ، این مسئله را به لحاظ بالینی مهم تلقی می‌کند (تا زمانی که لخته‌ خونی در ورید ایجاد نشده یا ورید دچار ترومبوز نشده باشد). دلیل این امر آن است که گاهی اوقات مانور والسالوا در طول سونوگرافی به درستی انجام نمی‌شود.

آیا واریکوسل گرید 2  باید درمان شود؟

به طور کلی تصمیم‌گیری در مورد معالجه واریکوسلی که به لحاظ بالینی اهمیت دارد، بایستی توسط زوج ( مرد بیمار و همسرش) انجام شود. اولین گام این است که ببینیم از طریق روش‌های غیر تهاجمی (به عنوان مثال ، درمان‌های هورمونی ، تغییر سبک زندگی ، استفاده از مکمل‌ها و غیره) پارامترهای منی چقدر ممکن است بهبود پیدا کنند. در صورتی که با وجود انجام این روش‌های محافظه کارانه همچنان مایع منی غیر طبیعی باشد، آن گاه براساس خواسته‌های زوج و همچنین شمارش تعداد اسپرم‌های مرد برای شروع درمان تصمیم گیری خواهد شد.

 گزینه های درمانی برای واریکوسل گرید 2

 دو روش اصلی برای درمان واریکوسل وجود دارد: جراحی ترمیمی (واریکوسلکتومی) و آمبولیزاسیون ( یا رگ‌بندی که عبارتست از بستن رگ‌ها با استفاده از یک روش حداقل تهاجمی).

 جراحی ترمیمی برای واریکوسل‌های گرید 2 و 3 

هدف از جراحی واریکوسلکتومی ، بستن رگ‌های گشاد شده ( با گره زدن یا  استفاده از گیره) است که به مرور زمان باعث بروز اسکار ( و نتیجتا انسداد) در آن‌ها می‌شود. وریدهای کوچکتر اطراف که گشاد نشده‌اند، به خوبی می‌توانند خون را از بیضه‌ها خارج کنند ، بنابراین لازم نیست نگران این مساله باشید که ممکن است کل جریان خروجی خون از بیضه‌ها مسدود شود.

عمل واریکوسلکتومی یک جراحی جزئی محسوب شده و به طور معمول تحت بیهوشی عمومی و به صورت سرپایی انجام می‌شود. بیشتر افراد برای پنج تا هفت روز از کار خود مرخصی می‌گیرند، اگرچه این زمان ممکن است برای افرادی که مشاغل دفتری دارند کوتاهتر ، و برای افرادی که شغلشان مستلزم فعالیت‌های شدیدتری است (مثلا کارگرهای ساختمانی ، پلیس‌ها ، آتش‌نشان‌ها و غیره) طولانی‌تر باشد.

 واریکوسلکتومی ﻣﻴﻜﺮوﺳــﻜﻮﭘﻴک اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل و ﺳــﺎب اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل 

بهترین روش جراحی برای درمان واریکوسل در بزرگسالان، واریکوسلکتومی ﻣﻴﻜﺮوﺳــﻜﻮﭘﻴک اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل و ﺳــﺎب اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل است. در این تکنیک ، از طریق یک برش کوچک در ناحیه اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل (کشاله ران)، به طناب منوی (که شامل رگ‌های گشاد شده است) دسترسی پیدا می‌کنند. حلقه اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل جایی است که طناب منوی از شکم، وارد کیسه بیضه می‌شود. برای این جراحی، برش‌هایی در منطقه اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل و یا دقیقاً زیر منطقه اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل (ﺳــﺎب اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل)، ایجاد می‌شود که دسترسی خوبی به رگ‌های مختلفی که از رگ‌های اصلی بیضه در این ناحیه منشعب شده‌اند ایجاد می‌کند. روش اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل در مقایسه با روش ﺳــﺎب اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل درد بیشتری داشته و زمان بهبودی پس از آن طولانی‌تر است. در هر دو روش ، جراح رگ‌های گشاد شده را شناسایی کرده و سپس یا با بخیه‌های دائمی گره می‌زند و یا با گیره‌های جراحی می‌بندد ، بدون این که به رگ وابران، عروق لنفاوی، و شریان‌ها آسیبی وارد شود.

روش رتروپریتونئال ( خلف صفاقی) باز 

روش رتروپریتونئال ( خلف صفاقی) باز یک روش جراحی قدیمی است که در آن بخش بالاتری از رگ‌های بیضه در منطقه شکمی تحت عمل قرار می‌گیرند. مشکلی که در این روش وجود دارد آن است که طی آن انشعابات وریدی  تحتانی زیادی (انشعابات سیاهرگ تهیگاهی خارجی) که در ناحیه اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل (کشاله ران) قرار دارند تحت درمان قرار نمی‌گیرند. به همین دلیل با این روش، نرخ واریکوسل‌های ماندگار یا عودکننده بسیار بیشتر خواهد بود. به طور معمول در این روش از میکروسکوپ جراحی استفاده نمی‌شود و این باعث افزایش خطر عوارضی مانند هیدروسل ( تجمع مایع در داخل اسکروتوم) می‌شود.

روش لاپاراسکوپی 

 از روش لاپاراسكوپی برای پیدا کردن و بستن رگ‌های گشاد شده در حفره شکمی در نزدیکی کلیه‌ها استفاده می‌شود. انجام این روش برای کودکان خردسال، که در آنها رگ‌های اﻳﻨﮕﻮﺋﻴﻨــﺎل خیلی کوچکترند و بنابراین مشاهده دقیق آن‌ها حتی با میکروسکوپ‌های جراحی دشوار بوده ( و بنابراین خطر آسیب دیدگی شریان‌ها بیشتر است)، رایج‌تر است. با این حال، استفاده از روش لاپاروسکوپی در بزرگسالان همان اشکالات روش رتروپریتونئال باز را دارد که در آن انشعابات پایین‌تر ورید‌های ایلیاک خارجی تحت درمان قرار نمی‌گیرند و این باعث می‌شود احتمال عود واریکوسل بیشتر شود. احتمال بروز هیدروسل بعد از روش لاپاروسکوپی کم است ، اما در روش لاپاروسکوپی از طریق شکم، هر چند اندک اما خطر آسیب دیدگی روده یا صدمات عمده عروقی وجود دارد.

آمبولیزاسیون واریکوسل

آمبولیزاسیون واریکوسل یک روش حداقل تهاجمی است که توسط متخصصین رادیولوژیی مداخله‌ای انجام می‌شود. متخصصین رادیولوژی مداخله‌ای، پزشکان فوق تخصصی هستند که عمل‌های جراحی را تحت هدایت تصویربرداری با اشعه ایکس انجام می‌دهند. روش آمبولیزاسیون به طور معمول به کمک تزریق آرام بخش وریدی انجام می‌شود، که در آن بیمار در حین عمل حالت خواب یا خواب آلوده دارد. برای انجام آمبولیزاسیون، متخصصین رادیولوژیی مداخله‌ای، از طریق یک سوراخ بسیار ریز (نیدل ‌استیک) ، به طور معمول در ناحیه پا یا گردن، به سیستم وریدی دسترسی پیدا می‌کنند. سپس سوند كوچك مخصوصی را به سیستم وریدی وارد کرده و تحت هدایت اشعه ایكس به ناحیه رگ‌های گشاد شده هدایت می‌کنند. سپس رگ‌های گشاد شده، به طور معمول با استفاده از سیم‌پیچ‌های فلزی كوچك یا سایر ابزار مخصوص آمبولیزاسیون آمبولیزه یا مسدود می‌شوند.